Показатели деятельности ОАО «РОСНО-МС»

Итоги 2014 года

1. Количество граждан, застрахованных в компании ОАО «РОСНО-МС» на 01.01.2015 года, составило 17,414 млн. человек. Это вторая по количеству застрахованных компания в России. Страхование проводилось в 24 субъектах РФ и в г. Байконур.

2. Финансовые результаты страховой деятельности:

1. Средства, поступившие от территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении, млн.руб.	153341
2. Средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи, млн. руб.	9874
3. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам медицинскими организациями, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, млн.руб.	157422

На оплату медицинской помощи страховая компания направила 98% денежных средств, поступивших в соответствии с договорами финансового обеспечения системы ОМС.

3. Защита прав граждан, застрахованных в системе ОМС:

Показатели		На 1000 застрахованных
1. Получено заявлений тыс. шт. в т.ч. о выборе и замене СМО	3 394 2 603	197
2. Проведено консультаций, тыс.шт	818,5	47
3. Рассмотрено жалоб, шт.	2676	-
4. Признано жалоб обоснованными, шт. и в % от количества жалоб	1371, 51,2%	Х
5. Основные причины обращения с жалобами , %:
- взимание денежных средств	23%	Х
-организация работы ЛПУ	24,4%	Х
- отказ в бесплатной медицинской помощи по ОМС	8,8%	Х
- неудовлетворительное качество медицинской помощи по ОМС - обеспечение полисами ОМС	23% 17%	Х
6. Доля обращений на горячую линию, %	53%	Х
7. Письменные обращения на сайт, шт.	6443	Х
8. Количество пунктов выдачи полисов	802	Х
9. Специалистов по защите прав, чел.	2563	Х
10. Договоров с медицинскими организациями	3222	Х

С мая 2011 года, когда новый закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» ввел в действие полис ОМС единого образца, численность застрахованных РОСНО-МС выросла более чем на 1 миллион человек. Одновременно существенно расширилась сеть пунктов выдачи полисов по регионам деятельности компании: с 2011 г количество пунктов выдачи полисов увеличилось в 2,7 раз. Соответственно, увеличился штат специалистов страховой компании, которые обеспечивают защиту прав застрахованных.

С 2011 года РОСНО-МС подготовило и произвело замену полисов для 12,9 млн. своих застрахованных, еще 2,1 млн. человек получили дубликаты или переоформили полисы ОМС. За это время 1,4 млн. человек заменили свою страховую компанию на РОСНО-МС. В 2014 году активность по замене полисов ОМС несколько снизилась по объективным причинам – большинство населения уже получило полисы единого образца.

В РОСНО-МС созданы различные каналы коммуникаций с населением. Круглосуточно работает телефон горячей линии, где компетентные специалисты ответят на любые вопросы застрахованных. Также граждане могут получать актуальную информацию о работе компании, системе ОМС, условиях предоставления бесплатной медицинской помощи на сайте РОСНО-МС. В 2014 году к 818 тыс. очных консультаций можно добавить 1 млн. 130 тыс. визитов на сайт компании.

По-прежнему основная группа вопросов касается порядка выбора или замены страховой медицинской организации, а также получения полиса ОМС. Вместе с тем, в 2014 году увеличилось количество вопросов по организации работы медицинских учреждений, по видам и условиям оказания бесплатной медицинской помощи.

В 2014 году количество обращений граждан с жалобами осталось на уровне пошлого года – 15,4 на 100 000 человек. Самый высокий уровень жалоб был в 2012 г - 28 жалоб на 100 000 человек. Среди причин обращений с жалобами на первое место вышла неудовлетворительная организация работы медицинских учреждений – 24,4%. В их число входят жалобы на организацию записи к врачам, длительные сроки ожидания, отсутствие направлений на консультации или диагностику. По 23% составили жалобы на качество медицинской помощи и взимание денежных средств за медицинскую помощь. На уровне 8% остаются жалобы на отказ в бесплатных услугах по программе ОМС. С 10% до 17% выросла доля жалоб на обеспечение полисами, в частности, речь идет о несоблюдении сроков выдачи полисов. Обоснованность жалоб составила 51%.

Отметим некоторые региональные особенности работы с жалобами. Рост жалоб отмечен по отдельным регионам, таким как Саратовская, Калужская области, Республика Калмыкия. Снижение жалоб – в Кировской области, Санкт-Петербурге.

На взимание денежных средств чаще жалуются в таких регионах, как Воронежская, Новгородская, Кировская области. Жалобы на организацию работы медицинских учреждений преобладают в Новосибирской области, на взимание денежных средств – в Бурятии.

3.Досудебная и судебная защита застрахованных в системе ОМС

	Досудебная защита	Судебная защита
Рассмотрено спорных случаев	2676	60
Разрешено в пользу застрахованного Разрешено с материальным возмещением, случаев	1370 285	18 18
Возвращено застрахованным денежных средств , тыс. руб.	1 410,6	5737,3

По итогам работы специалистов РОСНО-МС по защите прав застрахованных гражданам было возвращено 1 млн. 410 тысяч рублей. По сравнению с 2013 годом размер средней выплаты вырос с 3260 рублей до 4950 рублей. В 2014 году было рассмотрено в два раза больше судебных дел по обращениям застрахованных и при участии страховой компании в качестве третьей стороны. Предметом судебных разбирательств, как правило, оказывалось некачественное предоставление медицинской помощи по программе ОМС. Общая сумма возмещения по удовлетворенным искам составила 5,7 млн. рублей, в том числе 4,7 млн. рублей – в качестве возмещения морального вреда. РОСНО-МС обеспечила судебную защиту в 6 регионах. Лидером по количеству исков и общей сумме возмещения стала Московская область: на ее долю пришлось 58% исков и 79% от общей суммы возмещения .

4.Экспертиза медицинской помощи специалистами страховой компании

В соответствии с Порядком проведения контроля все счета лечебных учреждений проходят сплошной автоматизированный контроль. По итогам 2014 г выросла доля счетов, которые страховая компания не приняла к оплате из-за наличия в них нарушений. Доля нарушений составила 4,9% от количества поданных на оплату счетов. Если в прошлом году было 3,4 млн. отклоненных счетов , то в 2014 г их количество выросло до 4,6 млн. счетов. В частности, по услугам амбулаторно-поликлинического звена 12% нарушений вызвано приписками, а именно, подачей счетов за услуги, которые не имели документального подтверждения.

Два вида экспертизы страховых случаев

	% страховых случаев/ норматив	% нарушений : 2014г/2013г
1.Проведено медико-экономических экспертиз,
- от числа посещений поликлиник	2,2/0,8	46,5 /32,0
- от числа случаев лечения в больнице	11,1/8,0	13,9/12,7
- от числа случаев лечения в дн.стац.	14,4/8,0	14,0/17,0
- от числа вызовов СМП	4,1/3,0	12,0/12,0
2.Проведено экспертиз качества медицинской помощи, всего
- от числа случаев лечения в поликлинике	0,9/0,5	27,7/26,8
- от числа случаев лечения в больнице	7,2/5,0	27,0/28,0
- от числа случаев лечения в дн.стац.	5,9/3,0	33,9/35,6
- от числа вызовов СМП	2,5/1,5	20,4/21,0

В 2014 году компания выполнила и перевыполнила установленные законодательством объемы контроля страховых случаев.

Цель медико-экономических экспертиз – проверка счетов на соответствие записям в первичной медицинской документации. По сравнению с 2013 годом доля выявленных нарушений существенно не изменилась . Больше всего нарушений эксперты выявили при оказании поликлинической помощи – 46,5% исследованных случаев. Нарушения представляют собой либо ошибки в формировании счетов и реестров счетов, либо дефекты в оформлении медицинской документации.

Цель экспертизы качества медицинской помощи – проверка соблюдения порядков оказания медицинской помощи и стандартов лечения. Доля выявленных нарушений по результатам экспертизы составила от 28% по услугам поликлиник до 34% в дневных стационарах, от числа отобранных экспертных случаев. По итогам экспертиз качества выявлены нарушения в каждом пятом рассмотренном случае по услугам скорой помощи. По экспертным случаям в круглосуточных стационарах 75% всех нарушений составили нарушения стандартов лечения.

Наряду с плановыми экспертизами качества проводились целевые экспертизы качества медицинской помощи. Основаниями для проведения данного вида экспертизы являются жалобы застрахованного лица на доступность и качество медицинской помощи, повторные обращения застрахованных лиц по поводу одного и того же заболевания, случаи с удлиненным или укороченным сроком лечения и т.п. Доля целевых экспертиз качества в общем объеме ЭКМП не превышает 6%. По статистике при проведении целевых экспертиз выявляется больше нарушений, чем при плановом отборе страховых случаев.

Плановые экспертизы проводятся в формате тематических. В 2014 г. в 2 раза увеличилась доля тематических экспертиз. Темы для проведения экспертиз согласовывались с территориальными фондами ОМС и были связаны либо с экспертизой лечения отдельных заболеваний (например, сердечно-сосудистых), либо с лечением отдельных категорий пациентов (детей, беременных женщин, подростков). В 2014 году регулярно проводились тематические экспертизы по контролю за диспансеризацией взрослого населения. Анализ результатов тематических экспертиз, проведенных в Санкт-Петербурге , показал, что их результативность выше, чем при случайном отборе страховых случаев.

Финансовые результаты контроля медицинской помощи

Наименование показателя	Значение
1.Всего удержано по 3-м этапам контроля 1.1 Доля удержаний по итогам автоматизированного контроля счетов	9 557,7 млн. руб. 79%
1.2. Доля удержаний по итогам медико-экономической экспертизы страховых случаев	12%
1.3.Доля удержаний по итогам экспертизы качества	9%
2. Сумма штрафов, наложенных на мед.организации	85,0 млн. руб.
3.Доля удержанных сумм от стоимости оказанной медицинской помощи	6,3%
4.Годовой прирост стоимости оплаченной медицинской помощи	17%
5. Годовой прирост суммы средств, удержанных по итогам контроля	61%

В результате экспертной работы страховой компании 6,3% от суммы средств, направленных в медицинские организации за оказанную медицинскую помощь по ОМС, были удержаны по результатам контроля. Сумма удержанных средств оказалась на 61 % больше, чем в 2013 году. Сумма штрафов, предъявленных к медицинским организациям, выросла на 50%. Это произошло по ряду причин: рост объемов экспертных случаев, рост выявленных нарушений, увеличение стоимости медицинской помощи.

По действующему законодательству 94% удержанных средств вернулись в систему ОМС и были использованы на оплату медицинской помощи. Для проведения экспертной работы (оплата внештатных экспертов, обучение экспертов) было использовано менее 1% от удержанных денежных средств. В соответствии с Порядком проведения экспертного контроля, около 5% было использовано для стимулирования работы страховой компании.

Кадровый состав компании.

Компания, работая в 23 регионах и г. Байконур, имеет 802 офиса для работы с клиентами. Защитой прав застрахованных занимается 2563 специалиста. Из них 1248 человек обеспечивает проведение трех этапов экспертиз. 974 эксперта входят в единый реестр экспертов качества, ведение которого контролируют территориальные фонды ОМС. Для обеспечения независимости экспертизы 74 эксперта приглашались из других регионов. За год 10% экспертов прошли необходимое обучение. Среди экспертов, использованных РОСНО-МС для экспертной работы в 2014 году ,23% являлись кандидатами или докторами медицинских наук.

Социологические опросы граждан.

Все филиалы (кроме филиала в Байконуре) регулярно проводят опросы застрахованных по оценке уровня удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи. В 2014 году было опрошено 165 тысяч человек. В среднем 40% опрошенных полностью удовлетворены медицинской помощью, 11% качество медицинской помощи полностью не устраивает.

Расширенные опросы позволили получить дополнительные аспекты оценки качества поликлинической и стационарной помощи. Оценка показывает долю тех, кто удовлетворен тем или иным параметром работы медицинских организаций в %. Данные представлены по 21 регионам страхования РОСНО-МС .

Параметры по видам МП	Средняя доля удовлетворенных респондентов, в %
Параметры по видам МП	2013	2014
Поликлиническая помощь:
Время ожидания приема, порядок записи, работа регистратуры.	68,9	68,3
Доступность врачей-специалистов	59,3	65,9
Оснащенность поликлиник	58,7	65,2
Работа врачей	72,1	75,1
Стационарная помощь
Сроки ожидания плановой госпитализации	77,5	82,4
Наличие лекарственных средств	75,3	73,2
Оснащенность	70,1	73,6
Питание	72,0	72,9

За год улучшились оценки доступности врачей, оснащенности поликлиник и больниц, улучшились сроки ожидания плановой госпитализации. На прежнем уровне остались оценки работы регистратуры, наличия лекарств в больницах.

По регионам существуют значительные различия в оценках. Так, показатель организации записи на прием колеблется от 16% в Рязанской области до 98% в Свердловской области.

Информирование застрахованных граждан о правах в системе ОМС.

Все филиалы Компании активно занимаются информированием застрахованных в связи с изменением Правил страхования, принятием программ государственных гарантий. Для 17 млн. застрахованных было подготовлено 28 млн. экземпляров памяток и брошюр по вопросам системы ОМС. Широко используются возможности информирования о готовности полиса ОМС единого образца с помощью рассылки SMS- сообщений.

В 2014 году в СМИ различного уровня ( федеральные, региональные, районные) прошло более 260 публикаций о системе ОМС, на радио и ТВ состоялось около сотни выступлений, проведены встречи с различными коллективами застрахованных и медицинских работников. Ежеквартально обновлялись стенды в 2 тыс. медицинских организациях страны.

В 2014 году активно работал сайт компании, предоставляющий в т.ч. возможность гражданам задать вопрос различным специалистам компании, а также, участвуя в опросах, дать свою оценку работе как страховой компании, так и медицинских организаций региона.

Для удобства пациентов страховая компания организовала в 333 медицинских организациях, расположенных в 19 регионах страны, работу своих представителей.

Итоги 2013 года

1. Количество граждан, застрахованных в компании ОАО «РОСНО-МС» на 01.01.2014 года составило 17,385 млн. человек. Прирост застрахованных за год составил 4%. Страхование ведется в 22 субъектах РФ и в г. Байконур.

2. Финансовые результаты страховой деятельности:

1. Средства, поступившие от территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении, млн.р	128 231,0
2. Средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи, млн. р	5 630,0
3. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам медицинскими организациями, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, млн.р.	128 011,0

На оплату медицинской помощи страховая компания направила 99% денежных средств, поступивших в соответствии с договорами финансового обеспечения системы ОМС.

3. Защита прав граждан, застрахованных в системе ОМС:

Показатели		На 1000 застрахованных
1. Получено заявлений тыс. шт, т.ч. о выборе и замене СМО	5 444 4 633	313
2. Проведено консультаций, тыс.шт	1 153	66
3. Рассмотрено жалоб, шт.	2670	-
4. Признано жалоб обоснованными, шт. и в % от количества жалоб	1453, 54,4%	Х
5. Основные причины обращения с жалобами, %:
- взимание денежных средств	25,7%	Х
- организация работы ЛПУ	32,1%	Х
- отказ в бесплатной медицинской помощи по ОМС	8,5%	Х
- неудовлетворительное качество медицинской помощи по ОМС - выбор МО	16,1% 1,6%	Х

6. Доля обращений на горячую линию , % 41,0%

7. Письменные обращения на сайт, шт . 7143

8. Количество пунктов выдачи полисов 766

9. Специалистов по защите прав, чел. 2488

10. Договоров с медицинскими организациями 3197

С мая 2011 года, когда новый закон «Об обязательном медицинском страховании» ввел в действие единый полис ОМС, численность застрахованных РОСНО-МС выросла более чем на 1 миллион человек. Одновременно существенно расширилась сеть пунктов выдачи полисов по регионам работы компании: только за 2013 год рост составил 40%. Соответственно увеличился штат специалистов страховой компании, которые обеспечивают защиту прав застрахованных: годовой рост составил 58%.

Всего РОСНО-МС подготовило и произвело замену полисов для 10 млн. своих застрахованных, еще 1,3 млн. человек смогли переоформить полисы единого образца.

За два года более 600 тысяч человек обратились в страховую компанию для того, чтобы заменить свою страховую компанию на РОСНО-МС.

Ежегодно растет количество обращений в компанию за консультациями. Только за 2013 год на треть увеличилось количество обращений за консультациями по вопросам ОМС и порядкам оказания медицинской помощи. По-прежнему основная группа вопросов касается порядка выбора или замены страховой медицинской организации, а также получения/замены полиса ОМС. Вместе с тем в 2013 году увеличилось количество вопросов по организации работы медицинских учреждений, по видам и условиям оказания бесплатной медицинской помощи.

Для проведения консультаций круглосуточно работает единая консультационная служба. Все консультации проводятся по единому телефонному номеру «Горячей линии», бесплатной для клиентов. Граждан все активнее посещают сайт компании в сети Интернет, на котором также могут задать вопрос специалистам страховой компании. Посещаемость сайта страховой компании превысила 3000 в сутки. Московский регион остается лидером консультаций на сайте компании – 65% всех Интернет-сообщений приходится на город Москву и Московскую область. Жители второй столицы - г.Санкт-Петербурга - с долей в 11% от всех Интернет–сообщений занимают третью позицию. Анализ работы с электронными обращениями в 2013 году показал, что на вопросы, заданные с помощью сайта, ответы поступали в среднем через 2 дня. Электронные жалобы разрешались в течение 14 дней.

В 2013 году уменьшилось количество обращений граждан с жалобами: в 2011 году было 1,8 жалоб на 10 000 застрахованных, в 2012 году – 2,8, в 2013 году – 1,5. Структура жалоб стабилизировалась: треть жалоб - на организацию работы медицинских учреждений, 26% - доля жалоб на взимание денежных средств за медицинскую помощь; 8,5% - доля жалоб на отказ в бесплатных услугах по программе ОМС. Вместе с тем, с 10% до 16% выросла доля жалоб на качество медицинской помощи. С 14% до 1,6% снизилась доля жалоб на невозможность реализовать право выбора медицинской организации. С 44 до 54 процентов выросла обоснованность жалоб.

Отметим некоторые региональные особенности работы с жалобами. Рост жалоб отмечен по отдельным регионам, таким как Красноярский край, Рязанская, Брянская и Оренбургская области, г.Санкт-Петербург. При этом в Красноярском крае и Брянской области отмечена низкая ( 33% и меньше) обоснованность поступающих жалоб. Снижение обращений с жалобами отмечено в 2013 году в Саратовской, Курской, Калужской областях, в городе Москве.

На взимание денежных средств чаще жалуются в таких регионах, как Кировская и Новгородская области. Больше всего жалоб на организацию работы медицинских учреждений фиксируют филиалы компании в Санкт-Петербурге и в Новосибирской области.

3.Досудебная и судебная защита застрахованных в системе ОМС

	Досудебная защита		Судебная защита
Рассмотрено спорных случаев	1450	29
Разрешено в пользу застрахованного Разрешено с материальным возмещением, случаев	1445 355	4 4
Возвращено застрахованным денежных средств, тыс. руб.	1 156,6	351,1

По итогам работы специалистов РОСНО-МС по защите прав застрахованных гражданам было возвращено 1 млн. 508 тысяч рублей. По сравнению с 2012 годом общая сумма возвращенных денег уменьшилась, но вырос размер средней выплаты, как при досудебном разрешении ( на 20%) , так и при судебном разрешении вопроса ( в 2 раза). В 2013 году компания обеспечила судебную защиту в 3 регионах. Среди них – Санкт-Петербург, Красноярский край и Московская область.

4. Экспертиза медицинской помощи специалистами страховой компании

	% страховых случаев/ норматив	% выявленных нарушений от количества экспертиз
1.Проведено медико-экономических экспертиз,
- от числа посещений поликлиник	2,1/0,8	32,2
- от числа случаев лечения в больнице	11,5/8,0	12,7
- от числа случаев лечения в дн.стац. - от числа вызовов СМП	12,9/8,0 3,0/3,0	17,0 12,0
2.Проведено экспертиз качества медицинской помощи, всего
- от числа случаев лечения в поликлинике	0,7/0,5	26,8
- от числа случаев лечения в больнице	7,3/5,0	28,0
- от числа случаев лечения в дн.стац. - от числа вызовов СМП	6,3/3,0 1,6/1,5	35,6 21,0

В 2013 году в программу ОМС включили услуги скорой медицинской помощи, по которым Компания получила 3 млн. счетов на оплату. По итогам автоматизированного медико-экономического контроля 3,4% счетов было отклонено из-за выявленных нарушений. Около 19% нарушений было обусловлено ошибками в идентификации пациента в Едином Регистре Застрахованных. По остальным видам медицинской помощи при росте количества предъявленных счетов ( +10%) доля отклоненных счетов на этапе МЭК увеличилась с 1,8% в 2012 году до 3,3% в 2013 г.

В 2013 году компания провела оба вида плановой экспертизы ( медико-экономическая и качества медицинской помощи) страховых случаев, выполнив или существенно перевыполнив регламентированные объемы.

Цель медико-экономических экспертиз – проверка счетов на соответствие записям в первичной медицинской документации. По сравнению с 2012 годом доля выявленных нарушений уменьшилась по поликлиническим и стационарным случаям лечения. При оказании поликлинической помощи – доля нарушений снизилась с 58% до 32% исследованных случаев. Более половины нарушений в поликлиниках вызваны ошибками в формировании счетов и реестров счетов. Сорок пять процентов нарушений эксперты отнесли к дефектам в оформлении медицинской документации. По услугам СМП доля этих нарушений достигает 74%.

Проведение экспертиз качества выявляет нарушений от 27% по услугам поликлиник до 36% в дневных стационарах от числа отобранных экспертных случаев. По итогам экспертиз качества выявлено 21% нарушений по услугам скорой помощи. С 60% до 47% снизилась доля нарушений по причине не соблюдения стандартов и порядков оказания медицинской помощи. По услугам СМП доля этих нарушений составила 42% от всех нарушений.

Наряду с плановыми экспертизами проводились целевые экспертизы качества медицинской помощи. Они выполняются по обращениям застрахованных, при выявлении повторных обращениях пациентов по поводу одного и того же заболевания, по случаям со слишком длинным или коротким сроком лечения. Доля целевых экспертиз качества в общем объеме ЭКМП не превышает 5%. При этом по статистике при проведении целевых экспертиз выявляется больше нарушений, чем при плановом отборе страховых случаев. Среди нарушений, выявленных в ходе целевой экспертизы, выше доля нарушений стандартов и порядков лечения ( до 60% вместо 47% при плановом отборе страховых случаев).

Тематические экспертизы увеличились с 10% до 25% от объема плановых экспертиз качества медицинской помощи. Темы для проведения экспертиз согласовывались с территориальными фондами ОМС и были связаны, либо с экспертизой лечения отдельных нозологий (например, сердечно-сосудистые заболевания), либо с лечением отдельных категорий пациентов (детей, беременных женщин, подростков). В 2013 году проводились тематические экспертизы по контролю за диспансеризацией взрослого населения.

5. Финансовые результаты контроля медицинской помощи

Наименование показателя	Значение
Всего удержано по итогам контроля Доля удержаний по итогам автоматизированного контроля счетов	5 927 млн. руб. 67,5%
Доля удержаний по итогам медико-экономической экспертизы страховых случаев	17,4%
Доля удержаний по итогам экспертизы качества	15,1%
Сумма штрафов, наложенные на мед.организации	56,8 млн. руб.
Доля удержанных сумм от стоимости оказанной медицинской помощи Годовой прирост стоимости оплаченной медицинской помощи	4,6% 54%

В результате экспертной работы страховой компании 4,6% от суммы средств, направленных в медицинские организации за оказанную медицинскую помощь по ОМС, были удержаны в результате санкций. Сумма удержанных средств оказалась на 75 % больше, чем в 2012 году. Сумма штрафов, предъявленных к ЛПУ, выросла в 10 раз.

В 2013 году с 70% до 67,5% в структуре удержаний снизилась доля средств, полученных по итогам автоматизированного контроля счетов. Это прямые ошибки медицинских учреждений, которые на протяжении уже многих лет работы системы ОМС не могут правильно формировать счета и реестры счетов на оплату оказанных медицинских услуг. Об этом свидетельствуют данные о постоянном росте нарушений по итогам автоматизированного контроля счетов.

Можно назвать только несколько регионов, где большая часть удержаний формируется по итогам работы специалистов - экспертов и экспертов качества. Это – Москва, Московская , Кировская и Саратовская области, Республики Марий Эл и Бурятия.

93,3% удержанных средств вернулось в систему ОМС, и были использованы на оплату медицинской помощи. Для проведения экспертной работы (оплата внештатных экспертов, обучение экспертов) было использовано менее 1% от удержанных денежных средств. В соответствие с Порядком проведения экспертного контроля менее 6% было использовано для стимулирования работы страховой компании.

6. Кадровый состав компании.

Компания, работая в 22 регионах и г. Байконуре, имеет 766 офисов для работы с клиентами. Защитой прав застрахованных занимается 2569 человек. Из них 1212 человек обеспечивает проведение трех этапов экспертиз. 909 экспертов входят в единый реестр экспертов качества, ведение которого контролируют территориальные фонды ОМС. Для обеспечения независимости экспертизы 36 экспертов приглашались из других регионов. За год 9% экспертов прошли обучение. Среди экспертов, работавших в компании, 22,6% являлись кандидатами или докторами медицинских наук.

7. Социологические опросы граждан.

Все филиалы ( кроме филиала в Байконуре) регулярно проводят опросы застрахованных по оценке уровня удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи. За 2013 год было опрошено 165,7 тысячи человек. В среднем 27% опрошенных полностью удовлетворены амбулаторно-поликлинической помощью, 11% полностью не устраивает поликлиническое лечение.

Расширенные опросы позволили получить дополнительные аспекты оценки качества поликлинической и стационарной видов помощи. Оценка показывает долю тех, кто удовлетворен тем или иным параметром работы медицинских организаций в %. Данные представлены по 21 регионам страхования РОСНО-МС (нет данных по Байконуру и Республики Марий Эл).

Параметры по видам МП	Средняя доля удовлетворенных респондентов, в %
Поликлиническая помощь:
1. Время ожидания приема, порядок записи, работа регистратуры.	68,9
2. Доступность врачей-специалистов	59,3
3. Оснащенность поликлиник	58,7
4. Работа врачей	72,1
Стационарная помощь
1. Сроки ожидания плановой госпитализации	77,5
2. Наличие лекарственных средств	75,3
3. Оснащенность	70,1
4. Питание	72,0

Организацию стационарной помощи респонденты оценили выше. Однако по регионам существуют значительные различия в оценках. Так, показатель организации записи на прием колеблется от 20% в Рязанской области до 94% в Свердловской области. Уровень оценки оснащенности стационаров колеблется от 40% в Брянской области до 93,6% в Воронежской области.

8. Информирование застрахованных граждан о правах в системе ОМС.

Все филиалы Компании активно занимаются информированием застрахованных в связи с изменением Правил страхования, принятием программ государственных гарантий. Для 17 млн. застрахованных было подготовлено 7,5 млн. экземпляров листовок , брошюр и памяток по вопросам системы ОМС. Широко используются возможности информирования о готовности полиса ОМС единого образца с помощью рассылки SMS- сообщений.

В 2013 году в СМИ различного уровня (федеральные, региональные, районные) прошло более 300 публикаций о системе ОМС, на радио и ТВ состоялось около 114 выступлений, проведено более 4500 встреч с различными коллективами застрахованных и медицинских работников . Ежеквартально обновлялись стенды в 2 131 медицинских организациях страны.

В 2013 году активно работал сайт компании, предоставляющий в т.ч. возможность гражданам задать вопрос различным специалистам компании, а также, участвуя в опросах, дать свою оценку работе, как страховой компании, так и медицинских организаций региона.

Для удобства пациентов страховая компания организовала в 309 медицинских организациях, расположенных в 17 регионов страны, работу своих представителей.

Итоги 2012 года

Количество граждан, застрахованных в компании ОАО «РОСНО-МС» на 01.01.2013 года составило 17,2 млн. человек . Прирост застрахованных составил за год 1,7%. Страхование ведется в 22 субъектах РФ и в г.Байконур .

Доля обращений на горячую линию , % 50,5%
Письменные обращения на сайт, шт . 6794

По итогам 2012 года в 2,8 раза выросло количество обращений в страховую компанию за консультациями. По-прежнему основная группа вопросов касается порядка выбора или замены страховой медицинской организации, а также получения/замены полиса ОМС. Вместе с тем в 2012 году в 2 раза выросло количество вопросов о выборе медицинской организации, в 1,5 раза – вопросы по лекарствам и по взиманию денег за медицинские услуги. Количество обращений за получением или переоформлением полиса ОМС за год выросло незначительно – на 5,4%. С введением полиса ОМС единого образца (с 1 мая 2011 года) в компанию за полисом ежегодно обращается свыше 3 млн. человек.

Половина всех консультаций проводится с помощью круглосуточного телефона горячей линии. В Московском регионе (город Москва и Подмосковье) все консультации проводятся по единому номеру горячей линии. Московский регион остается лидером письменных консультаций на сайте компании – 60% всех Интернет-сообщений приходится на 2 региона. Ближе всех к московском региону активность жителей второй столицы - г.Санкт-Петербург с долей в 12,5%. Анализ работы за последние 6 месяцев 2012 года показал, что на вопросы, заданные с помощью сайта, ответы поступали в среднем через 1,5 дня. Электронные жалобы разрешались в течение 18 дней.

В 2012 году выросло количество обращений граждан с жалобами: в 2011 году было 1,8 жалоб на 10 000 застрахованных, в 2012 году – 2,8. Структура жалоб несколько изменилась : с 33% до 25% упала доля жалоб на взимание денежных средств за медицинскую помощь; с 13% до 6% - доля жалоб на отказ в бесплатных услугах по программе ОМС. Вместе с тем, с 3% до 14,5% выросла доля жалоб на невозможность реализовать право на выбор медицинской организации. Например, граждане получают отказ в прикреплении к поликлиникам, если они не зарегистрированы в зоне обслуживания ЛПУ.

В абсолютном выражении самый большой рост жалоб произошел на процедуры получения полисов – в 10 раз и на выбор медицинских организаций – в 7,5 раза. Заметим, что жалобы на порядок получения полисов ОМС только в 28% случаев признаны обоснованными. Это связано, как правило, с тем, что сам порядок, установленный приказом Федерального фонда ОМС, не нарушается. Чаще всего жалобы связаны с нарушением сроков изготовления полисов ОМС. По закону об ОМС страховые компании сами изготовлением полисов не занимаются, это функция передана предприятиям Госзнака России.

Отметим некоторые региональные особенности обращений с жалобами. Чаще всего на взимание денежных средств жалуются в таких регионах, как Кировская, Курская, Саратовская и Новгородские области. Больше всего жалоб на организацию работы медицинских учреждений фиксируют филиалы компании в Санкт-Петербурге и в Новосибирске. Больше половины всех жалоб в Республике Марий Эл приходит на качество медицинской помощи.

По итогам работы специалистов РОСНО-МС по защите прав застрахованных гражданам было возвращено 2 млн. 915 тысяч рублей. По сравнению с 2011 годом сумм возвращенных денег выросла на 57%. В 2012 году существенно вырос размер возмещения, полученный по итогам судебных решений. Главным образом, суды возмещают застрахованным моральный вред за лечение ненадлежащего качества. В 2012 году компания обеспечила судебную защиту в 6 регионах. Среди них – Санкт-Петербург, Омск, Новгород, Новосибирск, Московская область и Республика Калмыкия.

В 2012 году увеличилась доля случаев лечения, которые эксперты компании отбирали для проведения медико-экономических экспертиз. Цель этих экспертиз – проверка счетов на соответствие записям в первичной медицинской документации. Больше нарушений в 2012 году было зафиксировано при оказании поликлинической помощи – 58% исследованных случаев.

Проведение экспертиз качества выявляет от 25% по поликлиникам до 43% в дневных стационарах нарушений от числа отобранных экспертных случаев. Более 60% нарушений при проведении экспертиз качества медицинской помощи имеют отношение к соблюдению стандартов и порядков оказания медицинской помощи.

Целевые экспертизы качества медицинской помощи проводились по обращениям застрахованных, при повторных обращениях пациентов по поводу одного и того же заболевания, по случаям со слишком длинным или коротким сроком лечения. В соответствии с требованиями Порядка проведения контроля (документ ФОМС) в 2012 году по сравнению с предыдущим доля целевых экспертиз качества в общем объеме ЭКМП сократилась с 13% до 5%. При этом отметим, что при проведении целевых экспертиз по статистке выявляется больше нарушений, чем при плановом отборе страховых случаев.

Тематические экспертизы составили 10% от объема плановых экспертиз качества медицинской помощи. Темы для проведения экспертиз согласовывались с территориальными фондами ОМС и были связаны, либо с экспертизой лечения отдельных нозологий (например, сердечно-сосудистые заболевания) , либо с лечением отдельных категорий пациентов (детей, беременных женщин, подростков).

Наложение санкций на медицинские организации по результатам контроля медицинской помощи

Наименование показателя	Значение
Сумма удержаний по итогам автоматизированного контроля счетов	2 286,5 млн. руб.
Сумма удержаний по итогам медико-экономической экспертизы страховых случаев	590,8 млн. руб.
Сумма удержаний по итогам экспертизы качества	510,6 млн. руб.
Всего удержано по итогам контроля качества Сумма штрафов, наложенные на мед.организации	3 388,0 млн. руб. 5,0 млн. руб.
Доля удержанных сумм от стоимости оказанной медицинской помощи	4,0%

Экспертами страховой компании было удержано с ЛПУ денежных средств в объеме около 4% от суммы средств, направленных в медицинские организации за оказанную медицинскую помощь по ОМС. Сумма удержанных средств оказалась на 52 % больше, чем в 2011 году. По-прежнему в целом по компании 70% удержаний производится по итогам автоматизированного контроля счетов. Можно назвать только несколько регионов, где большая часть удержаний формируется по итогам работы экспертов и экспертов качества. Это – Москва, Московская и Саратовская области, Республики Марий Эл и Бурятия.

Удержанные страховой компанией средства на 99% были использованы на оплату медицинской помощи.

Кадровый состав компании.

Компания, работая в 23 регионах, имеет 481 офис для работы с клиентами. Защитой прав застрахованных занимается 1737 человек. Из них 1018 человек обеспечивает проведение трех этапов экспертиз. 753 эксперта входят в единый реестр экспертов качества, ведение которого контролируют территориальные фонды ОМС. В 2012 году среди экспертов, работавших в компании, треть являлись кандидатами или докторами медицинских наук.

Социологические опросы граждан.

Все филиалы ( кроме филиала в Байконуре) регулярно проводят опросы застрахованных по оценке уровня удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи. За 2012 год было опрошено 164 тысячи человек. В среднем 31% опрошенных полностью удовлетворены амбулаторно-поликлинической помощью.

Расширенные опросы в Москве, Воронежской и Московской областях позволили получить оценки доступности таких услуг, как узких специалистов и диагностики. Оценка дается по 5-ти бальной шкале.

	Москва	Московская обл.	Воронежская обл.
Доступность диагностики, в баллах	3,49	3,35	3,38
Доступность узких специалистов, в баллах	3,56	3,47	3,48

Информирование застрахованных граждан о правах в системе ОМС.

Все филиалы Компании активизировали работу по информированию застрахованных в связи с изменением Правил страхования. Для 17 млн. застрахованных было подготовлено 11 млн. экземпляров листовок , брошюр и памяток для информирования застрахованных лиц.

В 2012 году в СМИ различных регионов прошло более 2,8 тысяч публикаций о системе ОМС, на радио и ТВ состоялось около 600 выступлений, проведено более 3800 встреч с различными коллективами застрахованных и медицинских работников . Ежеквартально обновлялись стенды в 1670 медицинских организациях страны.

О готовности полисов нового образца граждане информировались с помощью системы SMS рассылок.

В 2012 году активно работал сайт компании, предоставляющий в т.ч. возможность гражданам задать вопрос различным специалистам компании, а также, участвуя в опросах, дать свою оценку работе, как страховой компании, так и медицинских организаций региона.

Для удобства пациентов страховая компания организовала в 188 медицинских организациях 15 регионов страны работу своих представителей.

Итоги 2011 года.

1. Количество граждан, застрахованных в группе компаний ОАО «РОСНО-МС» на 01.01.2012 года составило 16,9 млн. человек . Страхование ведется в 26 регионах РФ.

2. Финансовые результаты страховой деятельности :

Средства, поступившие из территориальных фондов ОМС в соответствии с договорами на финансовое обеспечение ОМС за 2011 год, млн. руб.	74 899
Расходы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, млн. руб.	70 392

3. Защита прав граждан, застрахованных в системе ОМС:

Показатели		На 1000 застрахованных
1. Получено обращений от застрахованных лиц, всего	2 806 067	224
2. Проведено консультаций, всего	299 027	42,2
3. Рассмотрено жалоб, всего	3078	0,18
4. Признано жалоб обоснованными, всего и в % от количества жалоб	2084 или 67,7%	Х
5. Основные причины обращения с жалобами , %:
- взимание денежных средств	1030 или 33,5%	Х
-организация работы ЛПУ	878 или 28,5%	Х
- отказ в бесплатной медицинской помощи по ОМС	400 или 12,9%	Х
- неудовлетворительное качество медицинской помощи по ОМС	296 или 9,6%	Х
Выдано полисов ОМС, шт	3 068 147 181

По итогам 2011 года в 2,5 раза выросло количество обращений в страховую компанию с целью выбора или замены страховой медицинской организации. В 3 раза выросло число консультаций. Активность граждан обусловлена введением с 1 мая 2011 года полиса ОМС единого образца.

Количество жалоб по сравнению с 2010 годом практически не изменилось и соответствует 2 жалобам на 10 000 застрахованных. Структура жалоб также не меняется: треть составляют жалобы на взимание денежных средств за медицинскую помощь. Это основной вид жалоб в таких регионах, как Кировская, Саратовская и Новгородские области.

Вторая причина жалоб 28,5% - на организацию работы медицинских организаций. В Санкт-Петербурге и Новосибирске эти жалобы составляют более 60% всех жалоб.

13% жалоб касается отказов в предоставлении бесплатной медицинской помощи в рамках территориальных программы госгарантий. При этом страховая компания в 75% случаев обращений такие жалобы признавала обоснованными. Чаще всего жалобы на отказ в бесплатной медицинской помощи поступали из Рязани и Н.Новгорода.

4. Досудебная и судебная защита застрахованных в системе ОМС

	Досудебная защита		Судебная защита
Рассмотрено спорных случаев	2083	65
Разрешено в пользу застрахованного, в % Разрешено с материальным возмещением, случаев	100 630	21
Возвращено застрахованным денежных средств , тыс. руб.	1 615,2	235,0

По итогам работы специалистов РОСНО-МС по защите прав застрахованных гражданам было возвращено 1 млн. 850 тысячи рублей.

5. Экспертиза медицинской помощи специалистами страховой компании

	% страховых случаев	% выявленных нарушений от количества экспертиз
1.Проведено медико-экономических экспертиз, всего
- от числа случаев лечения в поликлинике	3,9%	50,0%
- от числа случаев лечения в больнице	5,9%	12,0%
- от числа случаев лечения В дневном стационаре	8,7%	18,1%
2.Проведено экспертиз качества медицинской помощи, всего
- от числа случаев лечения в поликлинике	1,4%	26,2%
- от числа случаев лечения в больнице	3,4%	28,2%
- от числа случаев лечения В дневном стационаре	8,0%	37,8%

Проведение экспертиз качества выявляет от 26% до 38% нарушений от числа отобранных экспертных случаев. Более 60% нарушений при проведении экспертиз качества медицинской помощи имеют отношение к соблюдению стандартов и порядков оказания медицинской помощи.

Тематические экспертизы составили 79% от объема плановых экспертиз качества медицинской помощи. Темы для проведения экспертиз согласовывались с территориальными фондами ОМС и были связаны либо с экспертизой лечения отдельных нозологий, либо с лечением отдельных категорий пациентов (детей, беременных женщин, подростков).

Наложение санкций на медицинские организации по результатам контроля медицинской помощи

Наименование показателя	Значение
Сумма удержаний по итогам автоматизированного контроля счетов	1521,8 млн. руб.
Сумма удержаний по итогам медико-экономической экспертизы страховых случаев	422,1 млн. руб.
Сумма удержаний по итогам экспертизы качества	320,0 млн. руб.
Всего удержано по итогам контроля качества	2263,9 млн. руб.
Доля удержанных сумм от стоимости оказанной медицинской помощи	7,9%

Экспертами страховой компании было удержано с ЛПУ денежных средств в объеме около 8% от суммы средств, направленных в медицинские организации за оказанную медицинскую помощь по ОМС. Сумма удержанных средств оказалась на 54 % больше, чем по итогам 2010 года.

Причины удержаний – нарушения, выявленные при оформлении в медицинских организациях счетов на оплату, при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества, при выявлении отклонений от порядка оказания медицинской помощи.

Удержанные страховой компанией средства были использованы: на оплату медицинской помощи – 86%, на мероприятия ЛПУ по повышению качества медицинской помощи –10,3%, на оплату услуг страховой компании и организацию экспертной деятельности -3,6% .

Информирование застрахованных граждан о правах в системе ОМС.

Все филиалы Компании активизировали работу по информированию застрахованных в связи с изменением Правил страхования. На 3,1 млн. человек, обратившихся в компанию с заявлением о выборе страховой организации, было выпущено 3 млн. экземпляров листовок и 1 млн. брошюр и памяток для информирования застрахованных лиц.

В 2011 году в СМИ различных регионов прошло 1176 публикаций о системе ОМС, на радио и ТВ состоялось около 600 выступлений, проведено более 3000 встреч с различными коллективами и работниками медицинских организаций. Ежеквартально обновлялись стенды в 1377 медицинских организациях страны.

О готовности полисов нового образца граждане информировались с помощью системы SMS рассылок.

В 2011 году активно работал сайт компании, предоставляющий в т.ч. возможность гражданам задать вопрос нашим специалистам, а также, участвуя в опросах, дать свою оценку работе, как страховой компании, так и медицинских организаций региона.

При необходимости, представитель компании выезжает на дом к гражданам, которые самостоятельно не могут посетить офис, налажено взаимодействие с региональными обществами инвалидов.

Итоги 2010 года

Количество граждан, застрахованных в компании ОАО «РОСНО-МС» на 01.01.2011 год.

В 29 регионах — 16,2 млн. человек, в том числе по дочерним компаниям 0, 5 млн. человек.

Объем экспертной деятельности, выполненный компанией в 2010 году, существенно превысил нормативы, которые устанавливает федеральный закон об обязательном медицинском страховании с 2011 года.

Обращает на себя внимание объем выявленных нарушений — более 60% по медико-экономической экспертизе и более 30% по экспертизе качества медицинской помощи.

Эксперты Компании провели 270 экспертиз качества оказания медицинской по непосредственным обращениям застрахованных. Среди типичных нарушений выявляются случаи неполной диагностики, необоснованно длительного ожидания застрахованным в стационаре диагностических исследований, консультаций специалистов, оперативных вмешательств.

Экспертами страховой компании было удержано с ЛПУ денежных средств в объеме около 3% от суммы оплаченной медицинской помощи.

Причины удержаний — нарушения, выявленные при оформлении ЛПУ счетов на оплату, при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества, при выявлении дефектов в оформлении медицинской документации.

Удержанные средства были использованы на оплату медицинской помощи — 81,2%, на мероприятия ЛПУ по повышению качества медицинской помощи — 12,9%, оплату страховой компании −5,9% .

Информирование застрахованных граждан о правах в системе ОМС.

Индивидуальное информирование включает подготовку информационных материалов, в том числе памяток, брошюр, листовок, предназначенных для застрахованных. Всего было распространено около 2 млн. экземпляров информационных материалов или по 122 экземпляра на каждую тысячу застрахованных.
Публичное информирование включает размещение информации в печатных СМИ, на стендах в ЛПУ, выступления на радио и ТВ, в организациях и на предприятиях. Всего было подготовлено 7512 мероприятий такого рода.

Компания проводила опросы застрахованных граждан с целью изучения общественного мнения по вопросам организации ОМС, здравоохранения и оценки уровня удовлетворенности качеством медицинской помощи.

Всего было опрошено 75 710 человек.

Результаты оценки респондентами качества медицинской помощи в поликлиниках.

В таблице представлена доля ( в %) респондентов, которые удовлетворены медицинской помощью в поликлиниках своего региона.

Наименование	Удовлетворенность качеством поликлинической помощи,%
	Отчетный год
	2010
	Период
	Годовой
Нижегородский филиал ОАО «РОСНО-МС»	92.82
Санкт-Петербургский филиал ОАО «РОСНО-МС»	91.83
Филиал «Оренбург-РОСНО-МС» ОАО «РОСНО-МС»	90.54
Смоленский филиал ОАО «РОСНО-МС»	89.86
Астраханский филиал ОАО «РОСНО-МС»	84.87
Омский филиал ОАО «РОСНО-МС»	84.68
Филиал «Новосибирск-медицина» ОАО «РОСНО-МС»	83.24
Филиал «Хабаровск-РОСНО-МС» ОАО «РОСНО-МС»	82.17
Филиал «Саратов-РОСНО-МС» ОАО «РОСНО-МС»	78.01
Иркутский филиал ОАО «РОСНО-МС»	77.94
Воронежский филиал ОАО «РОСНО-МС»	72.69
Филиал «Архангельск-РОСНО-МС» ОАО «РОСНО-МС»	70.94
Калужский филиал ОАО «РОСНО-МС»	68.90
Рязанский филиал ОАО «РОСНО-МС»	68.57
Филиал «Бурятия-РОСНО-МС» ОАО «РОСНО-МС»	65.22
Филиал «Красноярск-РОСНО-МС» ОАО «РОСНО-МС»	62.93
Филиал «Марий Эл-РОСНО-МС» ОАО «РОСНО-МС»	61.02
Курский филиал ОАО «РОСНО-МС»	55.77
Московская область	53.81
Пензенский филиал ОАО «РОСНО-МС»	51.53
Пятигорский филиал ОАО «РОСНО-МС»	50.97
Филиал «РОСНО-МС-МПС» ОАО «РОСНО-МС»	44.94
Калмыцкий филиал ОАО «РОСНО-МС»	44.61
Филиал «Киров-РОСНО-МС» ОАО «РОСНО-МС»	34.87
Новгородский филиал ОАО «РОСНО-МС»	26.19
Филиал в Ленинградской области ОАО «РОСНО-МС»	23.64